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网站首页 >> 医疗讯息 >>我院顺利举办《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》培训
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我院顺利举办《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》培训

更新时间:2020-12-29   作者:宣传科

根据山东省卫生健康委《关于实施<山东省病历书写与管理基本规范>(2020年版)的通知》(鲁卫医字[2020]26号)文件的要求,我省将于2021年1月1日起启用新版病历书写规范,并要求开展医疗机构全员学习培训,调整、完善病案书写规范和病案管理制度,全员落实和实施。

2020年12月25和12月28日,利用两天的时间,医务处组织举办《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》培训,除进修、产假、下乡、规培等人员以外全体临床医师300余人参会。

本次病历书写培训重点为《山东省病历书写与管理基本规范(2020年版)》与《山东省病历书写基本规范(2010年版)》的不同之处,包括版面设计变动、内容格式变化、书写要求改变等,重中之重为病历书写内容的变化。变化的重点有:①2020年版病历书写规范在2010年版的基础上对书写内容进行了整合、归类,如将护理病历按篇章进行单列;②将部分内容进行了规范,如进一步完善专科病历部分书写要求、增加日间病历书写要求等;③精简了部分书写内容,使病历书写更加简洁实用,如疑难病例讨论和死亡病历讨论只需要在日常病程记录中记录疑难/死亡病历讨论结论记录,术前小结和术前病例讨论整合为术前小结和术前讨论结论记录;④知情同意书更加规范,要求更加细致:知情同意书格式更加简洁,仅包括医方告知和患方明确意见两部分,明确患方知情同意需要手写签署“我同意/我不同意”并签名,明确人体废弃物的处置方式,制定医院通用示例和专业使用示例等;⑤住院病案首页填写:进一步明确住院病案首页填写要求,说明每一项内容的填写要点;⑥修改、完善住院病历书写质量评价标准:调整住院病历书写质量评价标准赋分,增加住院病案首页分值占比,增加护理病历赋分。等等。

通过此次培训,使临床医师对新的病历书写要求有了系统、直观的了解,医师们均表示,此次病历书写规范更加贴近临床,更加实用,必将有利于以后的病历书写工作。(医务处  刘娟)

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