我院顺利举办《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》培训

根据山东省卫生健康委《关于实施<山东省病历书写与管理基本规范>（2020年版）的通知》（鲁卫医字[2020]26号）文件的要求，我省将于2021年1月1日起启用新版病历书写规范，并要求开展医疗机构全员学习培训，调整、完善病案书写规范和病案管理制度，全员落实和实施。

2020年12月25和12月28日，利用两天的时间，医务处组织举办《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》培训，除进修、产假、下乡、规培等人员以外全体临床医师300余人参会。

本次病历书写培训重点为《山东省病历书写与管理基本规范（2020年版）》与《山东省病历书写基本规范（2010年版）》的不同之处，包括版面设计变动、内容格式变化、书写要求改变等，重中之重为病历书写内容的变化。变化的重点有：①2020年版病历书写规范在2010年版的基础上对书写内容进行了整合、归类，如将护理病历按篇章进行单列；②将部分内容进行了规范，如进一步完善专科病历部分书写要求、增加日间病历书写要求等；③精简了部分书写内容，使病历书写更加简洁实用，如疑难病例讨论和死亡病历讨论只需要在日常病程记录中记录疑难/死亡病历讨论结论记录，术前小结和术前病例讨论整合为术前小结和术前讨论结论记录；④知情同意书更加规范，要求更加细致：知情同意书格式更加简洁，仅包括医方告知和患方明确意见两部分，明确患方知情同意需要手写签署“我同意/我不同意”并签名，明确人体废弃物的处置方式，制定医院通用示例和专业使用示例等；⑤住院病案首页填写：进一步明确住院病案首页填写要求，说明每一项内容的填写要点；⑥修改、完善住院病历书写质量评价标准：调整住院病历书写质量评价标准赋分，增加住院病案首页分值占比，增加护理病历赋分。等等。

通过此次培训，使临床医师对新的病历书写要求有了系统、直观的了解，医师们均表示，此次病历书写规范更加贴近临床，更加实用，必将有利于以后的病历书写工作。（医务处  刘娟）